Мужское бесплодие — это не отдельный диагноз с одной универсальной причиной, а состояние, которое может быть связано с нарушением образования сперматозоидов, препятствием для их выхода, гормональными изменениями, генетическими особенностями, заболеваниями мочеполовой системы или сексуальными расстройствами. Иногда выраженных жалоб нет, и трудности с зачатием становятся единственным признаком проблемы. Бесплодием называют отсутствие беременности после 12 месяцев регулярной половой жизни без контрацепции. Обследование при этом желательно проходить обоим партнёрам одновременно.
Диагностический маршрут не ограничивается одной спермограммой. В него могут входить осмотр уролога-андролога, гормональные и генетические исследования, анализы на инфекции, УЗИ органов мошонки, а при определённых показаниях — дополнительные лабораторные и инструментальные методы. Набор процедур зависит от результатов базовой оценки: назначать весь возможный перечень анализов каждому мужчине не требуется.
Почему причину бесплодия ищут последовательно
На способность к зачатию влияют количество сперматозоидов, их подвижность и строение, работа яичек, состояние семявыносящих путей, гормональная регуляция и возможность нормального полового акта с эякуляцией. Нарушение может затрагивать один механизм или сразу несколько.
Основные группы причин включают:
- снижение образования сперматозоидов в яичках;
- полное отсутствие сперматозоидов в эякуляте;
- нарушение их подвижности или строения;
- непроходимость семявыносящих путей;
- варикоцеле;
- гормональные расстройства;
- врождённые и генетические изменения;
- воспалительные заболевания;
- последствия травм, операций, химиотерапии или лучевого лечения;
- нарушения эрекции либо эякуляции;
- воздействие высокой температуры, токсичных веществ и некоторых лекарств.
Даже заметное отклонение в одном анализе ещё не объясняет весь механизм бесплодия. Результаты сопоставляют с историей здоровья, осмотром и другими исследованиями. Такой подход помогает отличить временное изменение показателей от устойчивого нарушения и выбрать дальнейшую тактику.
Беседа с врачом как часть диагностики
Обследование начинается со сбора анамнеза. Врачу важно знать, как долго пара планирует беременность, возникали ли беременности раньше, были ли выкидыши или неудачные попытки вспомогательных репродуктивных технологий. Учитываются частота половых контактов, использование смазок, особенности эрекции и эякуляции.
Отдельное значение имеют заболевания и события, способные повлиять на репродуктивную функцию:
- неопущение яичка в детстве;
- травмы паховой области и мошонки;
- эпидемический паротит с поражением яичек;
- инфекции мочеполовой системы;
- операции на органах мошонки, паховой области, мочевом пузыре или предстательной железе;
- противоопухолевое лечение;
- приём гормональных препаратов, анаболических стероидов и отдельных лекарств;
- работа с растворителями, тяжёлыми металлами, пестицидами и источниками высокой температуры;
- случаи бесплодия, врождённых заболеваний или ранней менопаузы у близких родственников.
Врач также уточняет наличие хронических заболеваний, изменение массы тела, снижение полового влечения, нарушения роста волос, постоянную усталость и другие признаки, которые могут быть связаны с гормональными отклонениями.
Осмотр уролога-андролога
Физикальный осмотр позволяет оценить развитие наружных половых органов, размеры и плотность яичек, состояние придатков и семявыносящих протоков. Врач проверяет, нет ли расширенных вен, уплотнений, болезненности, выраженной асимметрии или признаков перенесённых операций.
Размер и консистенция яичек помогают предположить, насколько сохранена их функция. Уменьшение объёма может сопровождать нарушение образования сперматозоидов, хотя само по себе не позволяет установить точную причину.
Во время осмотра можно выявить варикоцеле — расширение вен семенного канатика. Оно не всегда приводит к бесплодию и не во всех случаях требует лечения. Значение находки оценивают вместе со спермограммой, жалобами, возрастом пары и длительностью планирования беременности.
Спермограмма — основное лабораторное исследование
Спермограмма показывает объём эякулята, концентрацию и общее количество сперматозоидов, их подвижность, жизнеспособность и морфологию. Также оцениваются кислотность, разжижение, вязкость и наличие клеточных элементов.
Это базовый метод оценки мужской фертильности, но он не делит мужчин на абсолютно фертильных и бесплодных. Показатели ниже референсных значений снижают вероятность естественного зачатия, однако беременность иногда возможна. Нормальные результаты тоже не гарантируют наступление беременности, поскольку стандартное исследование не отражает все функции сперматозоидов.
Почему анализ иногда повторяют
Состав эякулята может меняться под влиянием высокой температуры, острой инфекции, стресса, режима половой жизни, лекарств и других факторов. Один необычный результат не всегда отражает постоянное состояние репродуктивной системы.
При нормальной спермограмме повторное исследование может не потребоваться. Если обнаружены отклонения, врач обычно оценивает результаты нескольких образцов, полученных с соблюдением одинаковых правил подготовки. Интервал между анализами выбирают с учётом характера изменений и клинической ситуации.
Какие отклонения встречаются
В заключении могут быть указаны:
- олигозооспермия — сниженное количество или концентрация сперматозоидов;
- астенозооспермия — недостаточная подвижность;
- тератозооспермия — высокая доля сперматозоидов с изменённым строением;
- азооспермия — отсутствие сперматозоидов в эякуляте;
- сочетание нескольких нарушений.
Эти термины описывают лабораторную картину, а не причину заболевания. К примеру, азооспермия может возникать из-за выраженного нарушения работы яичек или из-за препятствия, которое не позволяет сперматозоидам попасть в эякулят. Для разграничения этих состояний нужны дополнительные данные.
Гормональные исследования
Образование сперматозоидов регулируется системой, связывающей гипоталамус, гипофиз и яички. Нарушение на любом уровне может отразиться на репродуктивной функции.
К базовым гормональным показателям относятся фолликулостимулирующий гормон и общий тестостерон. Их особенно важно оценивать при низкой концентрации сперматозоидов, азооспермии, уменьшенном объёме яичек, снижении либидо, эректильной дисфункции или других признаках гормонального расстройства. При необходимости врач дополняет обследование лютеинизирующим гормоном, пролактином и другими показателями.
Повышенный уровень фолликулостимулирующего гормона при уменьшенных яичках может указывать на нарушение образования сперматозоидов. Низкий тестостерон в сочетании с изменёнными показателями гормонов гипофиза помогает уточнить уровень сбоя. Интерпретировать результаты по отдельности нельзя: одинаковое число в бланке может иметь разное значение в зависимости от симптомов и остальных анализов.
Самостоятельно принимать тестостерон при планировании ребёнка опасно. Препараты тестостерона могут подавлять выработку собственных гонадотропных гормонов и уменьшать образование сперматозоидов, иногда вплоть до их исчезновения из эякулята.
УЗИ органов мошонки и оценка кровотока
Ультразвуковое исследование позволяет оценить размеры и структуру яичек, придатков, оболочек и расположенных рядом тканей. Допплеровский режим показывает особенности кровотока и состояние вен.
Исследование может быть назначено при:
- подозрении на варикоцеле;
- боли, отёке или чувстве тяжести;
- заметной асимметрии;
- уплотнении в мошонке;
- уменьшении объёма яичка;
- перенесённой травме;
- неоднозначных результатах осмотра;
- выраженных изменениях спермограммы.
УЗИ помогает обнаружить расширение вен, кисты, скопление жидкости, изменения после воспаления, нарушения структуры ткани и объёмные образования. При этом ультразвуковая картина не заменяет спермограмму: по изображению невозможно определить подвижность, морфологию и количество сперматозоидов.
Рутинно проводить исследование каждому мужчине с бесплодием требуется не всегда. Его ценность выше, когда у врача есть конкретный вопрос, возникший после беседы, осмотра или анализа эякулята.
Генетическая диагностика
Генетические причины чаще рассматривают при азооспермии, крайне низкой концентрации сперматозоидов, маленьком объёме яичек, повышенном фолликулостимулирующем гормоне или врождённом отсутствии семявыносящих протоков.
В зависимости от ситуации могут назначаться:
- исследование кариотипа;
- поиск микроделеций определённых участков Y-хромосомы;
- анализ гена CFTR;
- консультация медицинского генетика.
Кариотипирование помогает обнаружить изменения числа или структуры хромосом. Исследование Y-хромосомы применяется для поиска генетических нарушений, связанных с тяжёлым снижением образования сперматозоидов. Анализ CFTR может потребоваться при врождённом отсутствии семявыносящих протоков, поскольку такое состояние иногда связано с наследственными вариантами этого гена.
Результат генетического теста может влиять не только на диагноз, но и на выбор метода получения сперматозоидов, прогноз лечения и оценку риска передачи изменения ребёнку. Перед применением вспомогательных репродуктивных технологий паре может быть рекомендовано генетическое консультирование.
Анализы на инфекции и воспаление
Инфекции мочеполовой системы способны влиять на проходимость семявыносящих путей, состав семенной жидкости и функцию придатков яичек. Однако обследовать каждого мужчину на максимально широкий набор микроорганизмов без симптомов и клинических оснований нецелесообразно.
Дополнительная диагностика может понадобиться, если присутствуют:
- боль или жжение при мочеиспускании;
- выделения из мочеиспускательного канала;
- боли в промежности или мошонке;
- признаки воспаления в анализе эякулята;
- перенесённые инфекции, передающиеся половым путём;
- изменения предстательной железы или придатков яичек.
В зависимости от симптомов врач назначает анализ мочи, микроскопические и молекулярные исследования, посев эякулята или отделяемого. Обнаружение микроорганизма не всегда доказывает, что именно он стал причиной бесплодия. Значение результата оценивают с учётом жалоб, признаков воспаления и качества спермы.
Обследование при азооспермии
Отсутствие сперматозоидов в эякуляте требует особенно тщательной проверки. Сначала лаборатория должна подтвердить результат, включая исследование осадка после центрифугирования. Затем врач выясняет, образуются ли сперматозоиды в яичках и могут ли они пройти по семявыносящим путям.
Для разграничения причин учитывают:
- объём эякулята;
- размеры яичек;
- наличие семявыносящих протоков;
- уровни фолликулостимулирующего гормона и тестостерона;
- результаты генетических тестов;
- признаки перенесённых операций, воспалений или травм.
При обструктивной форме сперматозоиды образуются, но не попадают в эякулят из-за непроходимости. При необструктивной форме их производство значительно снижено или отсутствует. Различие влияет на прогноз, возможность хирургического восстановления проходимости и выбор способа получения половых клеток.
Когда исследуют фрагментацию ДНК сперматозоидов
Тест на фрагментацию ДНК не относится к обязательным исследованиям для каждого мужчины. Обычная спермограмма не оценивает целостность генетического материала напрямую, но расширенное тестирование имеет смысл лишь при определённых показаниях.
Его могут рассматривать при повторных потерях беременности, неудачных циклах вспомогательных репродуктивных технологий, необъяснимом бесплодии или наличии факторов, способных повреждать сперматозоиды. Результат нельзя интерпретировать отдельно от возраста партнёров, спермограммы, анамнеза и выбранной репродуктивной тактики.
Нужна ли биопсия яичка
Диагностическая биопсия не входит в стандартное начальное обследование. Её проведение рассматривают в отдельных сложных случаях, когда другими методами нельзя уверенно отличить нарушение производства сперматозоидов от непроходимости путей.
Чаще хирургическое вмешательство планируют не только для уточнения диагноза, но и для поиска и получения сперматозоидов, которые могут быть использованы в программах вспомогательных репродуктивных технологий. Перед процедурой оценивают гормональные и генетические результаты, поскольку они влияют на вероятность обнаружения пригодных клеток.
Какие обследования не назначают всем подряд
Расширенный диагностический поиск должен отвечать на конкретный клинический вопрос. Без показаний обычно не требуется сразу проходить весь набор иммунологических тестов, исследование фрагментации ДНК, биопсию, трансректальное УЗИ, компьютерную или магнитно-резонансную томографию.
Трансректальное УЗИ может применяться при подозрении на непроходимость семявыбрасывающих протоков, особенно если азооспермия сочетается с небольшим объёмом эякулята и другими характерными изменениями. МРТ и КТ используются ещё реже — при сложной анатомии, подозрении на объёмное образование или необходимости уточнить результаты других методов.
Как выглядит рациональный диагностический маршрут
Обследование обычно строится от базовых методов к уточняющим. В начале врач собирает анамнез, проводит осмотр и назначает спермограмму. При отклонениях анализ повторяют и сопоставляют результаты. Далее по показаниям оценивают гормональный фон, выполняют УЗИ, проверяют генетические и инфекционные причины.
Такой порядок позволяет ответить на несколько ключевых вопросов: образуются ли сперматозоиды, могут ли они попасть в эякулят, сохранена ли гормональная регуляция, есть ли анатомические изменения и можно ли устранить обнаруженную причину.
Итогом обследования должен стать не перечень отклонений в лабораторных бланках, а целостное заключение. В нём учитываются репродуктивные планы пары, возраст обоих партнёров, длительность бесплодия, вероятность естественного зачатия и доступные методы лечения. В одних случаях удаётся устранить конкретное нарушение, в других основной задачей становится получение жизнеспособных сперматозоидов и выбор подходящей репродуктивной технологии.
Материал носит информационный характер и не заменяет консультацию уролога-андролога. Состав обследования и интерпретация результатов определяются индивидуально.
